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PLANO DE SAÚDE: DIREITO À INTERNAÇÃO DO CONVENIADO

                  No dia 16 de junho soube que o amigo-paciente, Benedito Elias Farah (Tuca)  já cliente da Saad & Castello Branco, tinha dado entrada na UTI  do Hospital do Coração com complicações coronárias gravíssimas. Ele é conveniado da Unimed Paulistana e se dirigiu a este conhecido hospital-credenciado. Todavia, mencionado convênio médico não autorizou a internação, transferindo a obrigação contratual para o conveniado, sob a alegação de “período de carência”. Deste modo a internação passou a ser particular, indevidamente.

O contrato de plano de saúde ajustado entre paciente e Unimed Paulistana prevê na cláusula 12: “carências”, O DIREITO A INTERNAÇÃO COM PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS NOS CASOS DE EMERGÊNCIA. “12.1- O atendimento contratualmente previsto terá os prazos de carências estabelecidos nos itens apresentados a seguir, que serão contados a partir da data de vigência do usuário na contratada, para os casos previstos nos itens 3.3, 4.2, 4.3 e 13.9:

A] 24 ( vinte e quatro) horas para os atendimentos de urgência, acidentes pessoas ou emergências, desde que possam implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente comprovado em declaração do medico assistente. Para os casos de urgência e emergência, não resultantes de acidente pessoal, estando o usuário em carência, para o procedimento a ser realizado haverá cobertura em ambiente ambulatorial apenas para as primeiras 12  (doze) horas do atendimento, não será garantida, portanto, cobertura para internação.

Do direito incidente em caso de descumprimento contratual entre conveniado e plano de saúde

A SAÚDE, COMO BEM INTRINSECAMENTE RELEVANTE À VIDA E À DIGNIDADE HUMANA, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria, nem confundida com outras atividades econômicas. O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja prestar assistência médica integral aos consumidores dos seus serviços, entendimento esse que não se sustenta somente no Texto Constitucional, na lei de mercado de que quanto maior o lucro, maior também é o risco.

Sobre o contrato de seguro de saúde, o doutrinador Galeno Lacerda elucida a matéria:

“  O contrato de seguro saúde cria um direito absoluto. Estamos em presença, assim, de uma categoria nova de direitos sobre direitos. Nessa espécie prevalece a natureza mais importante. Ou como esclarece FERRARA, il diritto dominato assume la natura del diritto dominante ( ob.cit.p.414). Por isso, se, no caso concreto, a seguradora, sem razão, negar cobertura à segurada, estará atentando contra os direitos absolutos à saúde e à vida do paciente.” 

A Lei n.9.656, de 03.06.1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde somente prevê o prazo de carência superior a três dias, como assegurado no artigo 12, parágrafo 2º. Inciso I c.c parágrafo 3º., verbis:

“ artigo 12- São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguro privados de assistência á saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar , em relação ao plano referência no art.10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas

Parag.2º.- É obrigatória cobertura do atendimento nos casos

  1. de emergência, como tal definido os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Parag. 3º.- Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis. “ Grifamos.

No caso perfilhado, inverídica a recusa da Unimed Paulistana amparada em “carência”, porquanto o contrato do plano de saúde foi celebrado em 30 de novembro de 2005, por via de conseqüência, já superado o prazo de carência de 3 dias úteis, a teor da Lei n.9.656, de 03.06.1998, ferindo, frontalmente, as cláusulas contratuais que estão em pleno vigor.

Código de Defesa do Consumidor  e Convênio Médico:  O convênio médico é prestador de serviços, ficando sujeito as normas legais do Código de Defesa do Consumidor, mormente o artigo 3, parágrafo 2º. De acordo com o artigo 6, I do citado Codex, Capítulo III, que dispõe sobre os direitos básicos do consumidor:

“  art. 6- São direitos básicos do consumidor:

  1. a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos considerados perigosas ou nocivos ;”

QUAL O DIREITO DO CONVENIADO EM CASO DE RECUSA IMOTIVADA DE INTERNAÇÂO PELO PLANO DE SAÚDE?

De acordo com artigo 51, IV , do Código de Defesa do Consumidor:

“ art.51- São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis como a boa-fé ou a equidade.”

MEDIDA JUDICIAL DE URGÊNCIA: Após uma semana, com os familiares desesperados pelo estado de saúde incerto do amigo que continuava na UTI,  acrescido da conduta ilícita do convênio médico ao se eximir do pagamento das despesas médico-hospitalares, que já superavam o valor de  R$ 100.000,00. No dia 23 de junho, ajuizei  medida cautelar inonimada com pedido liminar para compelir a Unimed Paulistana assumir todas as despesas do tratamento médico de conveniado que estava na UTI. Neste dia, meu coração estava pulsando forte ao redigir a argumentação jurídica, sobretudo para obter a concessão da liminar e permitir que o Tuca saísse da UTI  e sem dívidas. Para mim estava evidente o abuso de direito, mas será que o Juiz acolheria o meu pedido a favor do paciente em estado grave?? No final deste mesmo dia (sexta-feira) foi lavrada a decisão do juiz da MM. 4ª. Vara Cível do Foro Central: CONCEDIDA A LIMINAR para obrigar o convênio médico arcar com o pagamento das despesas médico-hospitalares de Benedito Elias Farah, sob pena do descumprimento da ordem judicial, acarretar a multa diária de R$ 1.000,00. Saí do Fórum, por volta das 18,00 hs. realizada pelo êxito do trabalho.

Agora, penso que estão curiosos por notícias do coração do Tuca? Hoje, 30 de junho, pela manhã, sou informada que ele já está no quarto recebendo visitas.
Torço por sua convalescença e vida longa, meu amigo!!

Eliana Saad Castello Branco, 30.06.2006

REAJUSTES PARA IDOSOS EM CONVÊNIOS MÉDICOS

Por Eliana Saad

A preservação da saúde é a finalidade maior do contrato de plano de saúde. Logo, o direito à saúde, além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas, representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida e, mais além, a uma vida digna. Nos tempos atuais existe impossibilidade do Estado desempenhar este dever constitucional de forma solitária, daí permitir que a assistência à saúde seja prestada através de empresa privada (convênio médico). Os contratos celebrados entre operadoras de convênios médicos e idosos é de consumo, e recebem a proteção das normas do Código de Defesa do Consumidor para evitar abusos do setor privado.

O avanço da idade torna mais incisivo o risco de adquirir doenças. Devido a isso, é extremamente natural que o idoso utilize os serviços de seu plano com maior freqüência, logo no momento que passará a utilizar os serviços médicos, vê-se com a elevação desproporcional das mensalidades, porque os planos de saúde estipulam condições de reajustes para mudança de “faixa etária”. Neste contexto, os  conveniados que atingem sessenta anos de idade em diante passam a ter reajustes duas vezes no ano: a] mês de aniversário do conveniado  e b]  reajuste anual.

O consumidor como é sabido é a parte vulnerável na relação de consumo. O que se dirá, então, no que se refere ao consumidor idoso. De acordo com o Estatuto do Idoso (Lei 10.741, editada em 01.10.2003) o artigo 15 §3º assegura “ é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.

Caberá aos idosos que notarem abusividade das cláusulas dos reajustes das mensalidades, com o risco de descredenciamento em decorrência dos altos valores e não conseguir suportar o aumento das parcelas,  obter informações e negociar com as operadoras dos planos de saúde; e se a tentativa for frustrada, poderá o Poder Judiciário  rever as cláusulas contratuais consideradas abusivas, aplicando-se comando judicial individual. Cada caso é um caso.

E, na hipótese do contrato do convênio médico ter sido adaptado, após a Lei 9.656/98 (Lei de Plano de Saúde- LPS), com inserção da cláusula  “ mudança de idade”, esta condição aos idosos será nula à luz do Estatuto do Idoso que tem aplicação imediata, por ser Lei Federal de ordem pública, sem que isso viole o ato jurídico perfeito ou o direito adquirido e influi nas relações jurídicas mesmo nascidas em ocasião anterior à sua vigência, em 03 de outubro de 2003.

Desse modo, àqueles conveniados-idosos que ultrapassaram sessenta anos que não fizeram adaptações estabelecidas na Lei 9.656/98 tem o plano de saúde “antigo” e os planos “readequados” pela LPS também recebem a proteção do Estatuto do Idoso e do Código de Defesa do Consumidor, com possibilidade de concessão de ordem judicial para impedir o aumento da mensalidade por mudança de faixa etária. Neste sentido, existem várias decisões judiciais que se manifestam a favor do conveniado-idoso. O respeito ao pactuado entre consumidores e operadoras de convênio médico resulta em dignidade à pessoa e valoração à vida.